Latar Belakang : Keselamatan pasien di rumah sakit merupakan suatu sistem pelayanan suatu Rumah Sakit yang memberikan asuhan agar pasien menjadi lebih aman. Sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Pengurangan risiko pasien jatuh yang bertujuan rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh merupakan salah satu sasaran keselamatan pasien. Penelitian ini mengungkapkan penerapan pencegahan pasien risiko jatuh di rumah sakit Pupuk Kaltim. Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan desain studi kasus di ruang rawat inap, UGD di rumah sakit Pupuk Kaltim. Hasil dan Pembahasan : Penelitian ini diperoleh hasil, penilaian awal di UGD belum dilakukan sebanyak 0%. Penilaian monitoring/harian di ruang rawat inap sebanyak 26,5%. Tempat tidur tidak aman sebanyak 26 buah, pasien kelas 3 tidak mendapat alas kaki anti licin, sedangkan kebijakan dan SOP sudah ada sejak 2014. Kesimpulan : Penerapan pencegahan pasien risiko jatuh di rumah sakit Pupuk Kaltim belum maksimal dan perlu segera melengkapi fasilitas dan sarana, penilaian awal pasien risiko jatuh di UGD dan penilaian harian pasien di ruang rawat inap segera disosilasikan agar bisa berjalan dengan baik demi peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.