Daftar tilik ini berisi beberapa hal yang dikelompokkan menjadi 2 : 1). Gejala klinis yang terdiri daribatuk, kurang nafsu makan, mudah lelah dan Berat badan turun . 2). Riwayat atau faktor risiko : kebiasaan merkok, waktu sembuh dan pekerjaan/soial ekonomi. Keterangan : Semua komponen dinilai dengan skor ( 0 – 3) , maksimal skor 7 x 3 ( skor 21) Interpretasi hasil : Skor : 0 – 7 : Resiko rendah relaps TB (RR) Skor : 8 – 15 : Resiko sedang relasp TB (RS) Skor : 16 – 21 : Resiko tinggi relaps TB (RT)