Latar Belakang: Kejadian sentinel dapat mengakibatkan kematian pada kasus bunuh diri yang dilakukan oleh pasien dengan gangguan jiwa. Metode: Penelitian dilakukan dengan menggunakan metode kualitatif. Hasil: Tema yang didapatkan melalui coding hasil wawancara terkait dengan faktor prediktor suicide pada kejadian sentinel yaitu pertama: budaya petugas kesehatan, kedua: jumlah ketenagaan kurang, belum optimalnya SDM Kesehatan, ketiga: ketidakpatuhan SPO patient safety oleh petugas, keempat: sarana dan prasarana rumah sakit jiwa yang mendukung terjadinya kasus sentinel bunuh diri, dan kondisi depresi pada pasien menyebabkan terjadinya kasus sentinel bunuh diri. Strategi pencegahan terjadinya kasus sentinel bunuh diri antara lain: pengkajian awal yang tepat pada pasien resiko bunuh diri, perbaikan sarana prasarana yang mendukung keselamatan pasien, peningkatan kualitas SDM dengan pendidikan dan pelatihan.