Latar belakang: Tingginya angka insiden keselamatan pasien menjadi salah satu masalah yang dihadapi di rumah sakit. Program pelaporan insiden menjadi salah satu metode penting dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan Penelitian: Untuk mengevaluasi pelaksanaan program pelaporan insiden keselamatan pasien. Metode: Penelitian ini menggunakan (mixed method), kuantitatif dan kualitatif. Subjek penelitian yaitu perawat, dokter dan tenaga kesehatan lainya. Sebanyak 195 petugas kesehatan menjadi sampel penelitian dengan teknik pemilihan sampel proportionate stratified random sampling dan purposive sampling. Analisis data menggunakan prosentase dan analisis tematik. Hasil: Selama tahun 2017 tercatat ada 194 laporan insiden, terdiri dari 48% temasuk KTD, 28 % KNC, 22% KTC dan 2% sentinel. Hasil survey budaya keselamatan pasien, dari 12 dimensi budaya keselamatan pasien hanya ada 3 dimensi yang memenuhi standar yaitu umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan (75%), pembelajaran organisasi dan perbaikan terus menerus (79%), dan teamwork dalam unit di rumah sakit (85%). Sedangkan budaya pelaporan insiden keselamatan pasien masih dibawah standar. Faktor-faktor yang menghambat pelaporan insiden keselamatan pasien diantaranya adalah kurangnya pengetahuan, adanya budaya menyalahkan dan menghukum, pertentangan dari rekan kerja, kurangnya dukungan pimpinan, enggan kejadian kecil, kesibukan, form habis, pelaporan masih dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat. Kesimpulan: Program pelaporan insiden keselamatan pasien sudah berjalan, namun belum terbudaya dengan baik. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor penghambat.