Latar belakang: Angka kematian ibu adalah salah satu indikator untuk mengukur tingkat kesehatan wanita. Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi, yaitu sekitar 190 / 100.000 kelahiran hidup. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi penyebab kematian ibu di Bantul pada tahun 2016 yang terkait dengan layanan kesehatan termasuk sumber daya manusia. Subyek dan Metode: Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode campuran dengan desain studi kasus pada kematian ibu di Kabupaten Bantul. Data kualitatif dikumpulkan melalui Focus Group Discussion (FGD) dan data kuantitatif dari kuesioner yang diisi oleh bidan senior di seluruh rumah sakit di Bantul. Jumlah rumah sakit di Kabupaten Bantul adalah 11, terdiri dari 1 rumah sakit pemerintah dan 10 rumah sakit swasta. Hasil: Jumlah ahli obstetri yang dapat tersedia 24 jam di rumah sakit masih terbatas. Keterampilan bidan masih dianggap terbatas dalam menangani sejumlah kondisi darurat obstetrik karena kurangnya pelatihan reguler. Layanan perawatan kesehatan utama telah disediakan untuk mendukung dan menangani keadaan darurat obstetri, tetapi infrastruktur dan sumber daya manusia masih dianggap tidak memadai. Ada juga kondisi dimana pemanfaatan fasilitas ANC terpadu di puskesmas masih rendah sehingga deteksi dini komplikasi kehamilan kurang optimal. Kesimpulan: Ada tiga topik utama yang menyebabkan kematian ibu di Bantul: 1) Kematian ibu terkait dengan fasilitas rumah sakit, 2) Kematian ibu terkait dengan sumber daya manusia di rumah sakit, 3) Kematian ibu terkait dengan fasilitas puskesmas.